Vertel jouw Baha verhaal

Vertel jouw Baha verhaal

Tips om uw verhaal online te plaatsen

Misschien wilt u uw verhaal offline schrijven en dan terugkomen om uw verhaal in het formulier te plakken.

(*Vereist)

Voornaam*:

Achternaam*:

Alleen initialen weergeven?

Gebruik niet mijn echte naam, maar in plaats daarvan mijn initialen.

E-mail*:

Adres 1:

Adres 2:

Plaats*:

Postcode*:

Land*:

Telefoon*:

Duur van tweevoudig ernstig tot zeer ernstig gehoorverlies*:

Etiologie*
(oorzaak van het gehoorverlies) Maak een keuze

Other:
further specify syndrome or type

Leeftijd bij begin gehoorverlies*:

Bent u geïnteresseerd in het contact met een kandidaat die op dit moment de mogelijkheden van een Baha-implantaat met beenverankering onderzoekt?*

ja
nee

Zo ja, hoe zou u met deze patiënten willen communiceren?:

Geboortedatum (mm/dd/jjjj)*:

Leeftijd bij implantatie*:

Vertel ons uw verhaal. Type uw antwoorden in het formulier hieronder. Misschien wilt u uw verhaal offline schrijven en dan terugkomen om uw verhaal in het formulier te plakken.

Kunt u beter horen met het Baha-systeem?
Voldoet het Baha-systeem aan uw verwachtingen?
Wat was het belangrijkste voordeel of effect van het Baha-systeem in uw alledaagse leven? (sociale aspecten, school, werk, verschillende luistersituaties, zelfvertrouwen)?
Zou u anderen een Baha-systeem adviseren?

Aanvinken om een foto van uzelf te uploaden:
(nadat u dit formulier hebt ingevuld, hebt u de mogelijkheid om een foto van u te selecteren en te uploaden)

Ik geef Cochlear het recht om de informatie of foto's die ik hierboven heb gegeven te gebruiken en te reproduceren.

Ik ga akkoord: ik heb kennis genomen van het privacybeleid en de algemene voorwaarden en ga akkoord.

: verzenden